미용시술에 실손보험은 어디까지 되나 — 목적이 기준이다

결론부터 쓰면, 미용 목적의 시술은 실손의료보험 대상이 아니다. 보톡스로 주름을 펴는 것, 필러로 볼륨을 채우는 것, 레이저로 잡티를 지우는 것은 모두 여기에 들어간다. 이건 보험사가 야박해서가 아니라 실손보험이 질병과 상해로 인한 치료비를 보장하도록 설계돼 있기 때문이다.

같은 시술도 목적이 다르면 갈린다

헷갈리는 이유는 같은 시술명이 치료에도 쓰이기 때문이다.

• 보툴리눔 톡신 — 눈가 주름은 미용, 병적 다한증이나 눈꺼풀 경련은 치료 영역이다.
• 레이저 — 잡티 제거는 미용, 화상 흉터나 혈관종 치료는 다르게 본다.
• 눈꺼풀 수술 — 쌍꺼풀은 미용, 늘어진 피부가 시야를 가리는 안검하수는 치료로 인정되는 경우가 있다.

가르는 것은 시술명이 아니라 진단명과 의학적 필요다. 그리고 그 판단은 보험사가 아니라 진료기록이 한다.

가입 시기에 따라 내용이 다르다

실손보험은 판매 시기에 따라 보장 범위와 자기부담률이 다르다. 같은 “실손”이라도 오래전에 가입한 상품과 최근 상품은 다른 계약이다. 본인 증권의 약관을 확인하는 것 외에 지름길이 없다. 인터넷에서 본 사례는 그 사람의 계약 이야기다.

진료 전에 확인할 것

• 진단명이 무엇으로 기록되는지 물어본다. 청구가 가능한지는 여기서 갈린다.
• 미용 목적이라면 영수증에 비급여로 찍힌다. 그 자체는 정상이며 잘못이 아니다.
• 치료 목적이라고 들었다면 진료확인서나 소견서에 그 근거가 적히는지 확인한다. 구두 설명은 청구에 쓰이지 않는다.
• 가입한 보험사에 시술 전에 문의한다. 받은 뒤에 묻는 것보다 훨씬 낫다.

병원이 “보험 처리해 드린다”고 할 때

미용 목적 시술을 치료 목적인 것처럼 진단명을 바꿔 청구하는 것은 보험사기이고, 권유에 응한 환자도 책임을 진다. 실제로 문제가 된 사례가 반복해서 나온다. 유리해 보이는 제안일수록 진단명이 사실과 맞는지 먼저 본다.

이 글은 제도의 구조를 설명한 것이고, 개별 계약의 보장 여부는 본인 약관과 보험사의 판단이다.