¿Hasta dónde cubre el seguro médico los tratamientos de belleza? — El propósito es el criterio.

Para empezar, los procedimientos con fines estéticos no están cubiertos por el seguro médico. Esto incluye el uso de bótox para eliminar las arrugas, el relleno con ácido hialurónico para dar volumen y el uso de láser para eliminar las manchas. Esto no se debe a que la compañía de seguros sea tacaña, sino a que el seguro médico está diseñado para cubrir los gastos de tratamiento por enfermedad o lesión.

Aunque el procedimiento sea el mismo, el propósito determina la cobertura

La razón por la que esto puede ser confuso es que el mismo procedimiento se utiliza tanto para fines estéticos como terapéuticos.

• Toxina botulínica: las arrugas alrededor de los ojos se consideran un procedimiento estético, mientras que la hiperhidrosis o los espasmos del párpado se consideran un tratamiento.
• Láser: la eliminación de manchas se considera un procedimiento estético, mientras que el tratamiento de cicatrices por quemaduras o hemangiomas se considera diferente.
• Cirugía de párpados: la creación de un pliegue en el párpado se considera un procedimiento estético, mientras que la ptosis (párpado caído) que obstruye la visión puede ser considerada un tratamiento.

Lo que determina la cobertura no es el nombre del procedimiento, sino el diagnóstico y la necesidad médica. Y esa decisión la toma el historial médico, no la compañía de seguros.

La cobertura varía según la fecha de contratación

El seguro médico tiene diferentes coberturas y porcentajes de copago según la fecha de venta. Incluso si se trata del mismo seguro, un producto contratado hace mucho tiempo y uno contratado recientemente son contratos diferentes. No hay atajos, hay que revisar las condiciones de la póliza. Los casos que se ven en Internet son solo ejemplos de contratos específicos.

Qué verificar antes de la consulta

• Preguntar con qué diagnóstico se registrará el procedimiento. Esto determinará si se puede reclamar o no.
• Si es para fines estéticos, el recibo indicará que no está cubierto. Esto es normal y no es un error.
• Si se dice que es para fines terapéuticos, verificar si la justificación está indicada en el informe médico o en el certificado médico. Las explicaciones verbales no se utilizarán para la reclamación.
• Consultar con la compañía de seguros antes del procedimiento. Es mucho mejor que preguntar después.

Cuando el hospital dice que "se encargará del seguro"

Modificar el diagnóstico para que un procedimiento con fines estéticos parezca un tratamiento es un fraude al seguro, y el paciente que acepta la sugerencia también es responsable. Esto ha ocurrido repetidamente. Cuanto más ventajosa parezca la propuesta, es importante verificar primero si el diagnóstico coincide con la realidad.

Este artículo explica la estructura del sistema, y la cobertura de un contrato individual depende de las condiciones de la póliza y el criterio de la compañía de seguros.